江汉风报道:自创建先行试点改革以来,监利市医保局立足“信用医保监管”基础,深化“信用惠民”成果运用,创新将信用监管融入到经办关键环节,率先在全省建立“信用监管+”工作机制,探索出“以制度促规范、以机制保落实、以服务提效能”的信用监管新路径,全面构建起信用监管的新型管理体系,不断开创医保工作高质量发展新局面。
创新要素配置,构建信用监管“监利医保模式”。一是突出顶层设计,为信用监管“打基础”。按照“创新管理、整合资源” 思路,首创“跨部门综合监管”大办股室,对外协调对接大数据中心、信用办等相关部门,对内负责医保领域信用建设顶层设计和具体推进,统筹抓好医保信用的谋划、运行、督导和考核。二是抓好规范管理,让信用成果运用“有依据”。出台《监利市医疗保障信用评价管理办法》《2023年定点零售药店规范使用医保基金行为专项治理工作方案》2个规范性文件。 三是强化平台建设,促进信用监管“全覆盖”。积极运用湖北省医保信息系统智能审核和智慧监管平台,设立网上政务专员,适时对欺诈骗保、协议管理等各个领域进行实时监管,并通过日常状态用信用分直接体现。
融入事项经办,推动医保信用“强身健体”。一是“信用+行政检查”,提升管理质效。改变过去“漫天撒网、人人均摊”的传统监管模式,将信用监管与日常打击医疗欺诈行政执法检查“合二为一”,对定点医药机构实行“三级督查、差异管理”阳光评价模式。二是“信用+数据智慧反馈”,增强监管效能。结合大数据分析,对参保人的就医行为、医药机构的经营状况,开展业务预警、行为分析、风险稽核,及时发现苗头性、倾向性、潜在性的风险隐患。打造“风险提示—处理问题—查验反馈—汇总归档” 环式管理模式,倒逼监管对象“不碰红线”。
深化联合奖惩,放大医保信用“蝴蝶效应”。围绕“信用有价”,坚持奖惩结合、双向发力,营造“守信处处受益、失信寸步难行”的社会氛围。一是内部挖潜,多措并举,放大信用激励效应。做优做强“信用激励+政策落实”融合发展文章,2024年累计为86名意外伤害参保群众免予查勘,受到医疗机构和参保群众一致好评。二是靠大联强,跨部门跨地域协作,实现失信处处受限。实施部门信用“信息瓶颈” 打通工程,与税务、民政等12个单位对接,推动失信行为跨领域、跨部门联合惩戒。仅2024年1月,即协调岳阳政务部门暂停28名两地重复参保、重复享受待遇群众参保资格。三是创新方式,抓好信用修复,维护合法医保待遇。今年监利市653名困难企业职工欠费、21人意外伤害转疾病及14家定点零售药店、33家定点医疗机构,通过主动整改、个人承诺等信用修复措施,上传信用监管平台系统,及时为其修复医保信用并给付其医保政策待遇。
(见习记者:周安一 通讯员:程雁/编辑:陶威/一审:唐杰/二审:王桃芳/三审:江敏)
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